काठमाडौं । स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रमलाई प्रभावकारी र व्यवस्थित बनाउन स्वास्थ्य बीमा बोर्डले सेवा प्रदायक स्वास्थ्य संस्थालाई पाँचबुँदे निर्देशन दिएको छ। बोर्डले बीमितको रोग, लक्षण र स्वास्थ्य अवस्थासँग सम्बन्धित नभएका अनावश्यक परीक्षण गराएको पाइएमा त्यस्ता परीक्षणको दाबी अस्वीकृत गर्ने चेतावनी दिएको छ।
स्वास्थ्य बीमा ऐन, २०७४ अनुसार सम्झौता गरी सेवा प्रदान गरिरहेका स्वास्थ्य संस्थालाई पत्राचार गर्दै बोर्डले अनावश्यक परीक्षण गराउने, सेवामा विभेद गर्ने तथा बीमितलाई स्वास्थ्य सेवा प्राप्त गर्न असहज हुने अवस्था सिर्जना नगर्न निर्देशन दिएको हो।
बोर्डका अनुसार बीमितको रोगको लक्षण, स्वास्थ्य अवस्था तथा चिकित्सकीय आवश्यकतासँग मेल नखाने गरी भिटामिन डी, भिटामिन बी १२ र थाइराइड परीक्षण (टीएफटी) लगायतका परीक्षण गराएको पाइएमा त्यस्ता परीक्षणको दाबी अस्वीकृत गरिनेछ।
सेवामा विभेद र ढिलाइ नगर्न निर्देशन
बोर्डले स्वास्थ्य बीमामा आबद्ध नागरिकलाई सेवा प्रदान गर्दा कोटा प्रणाली लागू गरी अनावश्यक ढिलाइ गर्ने, विभेदपूर्ण व्यवहार गर्ने वा स्वास्थ्य सेवा लिन कठिनाइ हुने अवस्था सिर्जना नगर्न सेवा प्रदायकलाई सचेत गराएको छ।
बीमितले स्वास्थ्य बीमामार्फत पाउनुपर्ने सेवा सहज, नियमित र समान रूपमा उपलब्ध गराउनुपर्ने बोर्डको निर्देशन छ।
नियमित औषधि तीन महिनासम्म उपलब्ध गराउनुपर्ने
नियमित औषधि सेवन गरिरहेका बीमितलाई सहज रूपमा औषधि उपलब्ध गराउन पनि बोर्डले सेवा प्रदायक स्वास्थ्य संस्थालाई निर्देशन दिएको छ। बोर्डको बैठकको निर्णयअनुसार आवश्यकताअनुसार नियमित औषधि एकैपटक तीन महिनासम्मका लागि उपलब्ध गराउने व्यवस्था मिलाउनुपर्नेछ।
यसअघि कतिपय अस्पतालले एक महिनाका लागि मात्र औषधि उपलब्ध गराउँदा नियमित औषधि सेवन गर्ने बिरामीलाई असहज भएको गुनासो आउने गरेको थियो। नयाँ व्यवस्थाले पटक–पटक अस्पताल धाउनुपर्ने बाध्यता कम हुने अपेक्षा गरिएको छ।
बीमा सुविधाभित्रका औषधि नगदमा किन्न लगाउन नपाइने
स्वास्थ्य बीमाको सुविधा थैलीमा समावेश भएका औषधि, औषधिजन्य सामग्री तथा सेवाहरू बीमितलाई नगदमा खरिद गर्न लगाउन नपाइने बोर्डले स्पष्ट पारेको छ।
बीमा सुविधाअन्तर्गत उपलब्ध हुनुपर्ने औषधि तथा सामग्री स्वास्थ्य संस्थाले उपलब्ध नगराई बाहिरबाट खरिद गर्न बाध्य पार्ने प्रवृत्ति रोक्न बोर्डले यस्तो निर्देशन दिएको हो।
दाबी पेस गर्नुअघि आन्तरिक पुनरावलोकन अनिवार्य
स्वास्थ्य बीमाअन्तर्गत सेवा प्रदायकले पेस गर्ने दाबीको भुक्तानी प्रक्रियालाई व्यवस्थित बनाउन बोर्डले आन्तरिक दाबी पुनरावलोकन समितिबाट कागजात जाँच गराउनुपर्ने व्यवस्था पनि गरेको छ।
दाबी पेस गर्नुअघि आवश्यक कागजात, उपचार विवरण, परीक्षणको औचित्य तथा प्रचलित सुविधा थैलीअनुसार सेवा प्रदान भए–नभएको यकिन गर्नुपर्नेछ। आन्तरिक पुनरावलोकनपछि मात्रै बोर्डमा दाबी पेस गर्ने व्यवस्था मिलाउन सेवा प्रदायकलाई निर्देशन दिइएको छ।
बोर्डले यी निर्देशन प्रचलित कानुन, नियम तथा बोर्डसँग भएको सम्झौताविपरीत कार्य गरेको पाइएमा कारबाही हुने चेतावनीसमेत दिएको छ। स्वास्थ्य बीमा ऐन, २०७४ को दफा १२ तथा स्वास्थ्य बीमा नियमावली, २०७५ को नियम १९ बमोजिम कारबाही गर्न सकिने बोर्डले जनाएको छ।
कानुनी व्यवस्थाअनुसार सम्झौताका सर्त उल्लङ्घन गर्ने सेवा प्रदायक स्वास्थ्य संस्थासँगको सम्झौता रद्द गर्नेसम्मको कारबाही हुन सक्ने भएकाले निर्देशन पालना गर्न बोर्डले सचेत गराएको छ।
